16 April 2012

Makalah Maternitas tentang Infertilitas


 

2.1    Pengertian Infertilitas
Infertilitas adalah kegagalan menjadi hamil setelah 1 tahun dengan koitus normal (Dr. Lynda Saputra, 2009: 383).
Infertilitas adalah ketidakmampuan untuk hamil setelah 12 bulan hubungan seksual yang sering tanpa kontrasepsi (Errol Morwitz & John Schorge, 2008: 53).
Infertilitas adalah tidak terjadinya kehamilan pada pasangan yang telah berhubungan intim tanpa menggunakan kontrasepsi secara teratur minimal 1-2 tahun (WHO).
Pasangsan mandul (infertil) adalah pasangan yang telah kawin dan hidup harmonis serta telah berhubungan seks selama satu tahun tetapi belum terjadi kehamilan (Manuaba, 2009 ).
Infertilitas didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk mengandung setelah paling tidak 1 tahun dalam hubungan yang normal dan tidak menggunakan kontrasepsi apapun (Hamilton, persis. 2006).


2.2    Macam- Macam Infertilitas
·      Infertilitas primer jika istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan.
·      Infertilitas sekunder jika istri pernah hamil akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi walaupun bersenggama dan dihadapkan kepada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan (Sarwono, 2005:497).



2.3    Penyebab Infertilitas
Infertilitas dapat terjadi dari sisi pria, wanita maupun kedua-duanya (pasangan). Disebut infertilitas pasangan bila terjadi penolakan sperma suami oleh istri sehingga sperma tidak dapat bertemu dengan sel telur. Hal ini biasanya disebabkan oleh ketidaksesuaian antigen / antibodi pasangan tersebut (Joko Suryo. 2010: 51-52 ).

2.3.1    Faktor Pria
·           Azoospermia (tidak terdapat spermatozoa)
Mungkin akibat spermatogenesis yang abnormal (perkembangan testis yang abnormal; kriptokismus atau terlambat turun; orkitis akibat parotikis) atau kerusakan ductus spermatikus oleh infeksi, terutama gonorea.
·           Oligosperma (jumlah spermatozoa kurang)
Berkaitan dengan defisiensi spermatogenesis; temperatur dalam skrotum meningkat ( iklim yang panas, pakaian ketat, varikokel).
·           Impotensi
Mungkin bersifat psikologik, hormonal, berkaitan dengan ejakulasi prematur, ejakulasi retrograd atau impotensi erektil.
(Dr. Lyndon Saputra, 2009: 383)
·           Sumbatan pada saluran vas deferens.
Sperma terhalang pengiriannya dari testis ke seminal vesikel untuk diolah lebih lanjut menjadi cairan semen, sehingga semen yang dihasilkan tidak mengandung sperma sama sekali, atau dalam jumlah tidak cukup.
·           Kegagalan menghasilkan sperma berkualitas
Penyebab dari terjadinya sperma yang buruk adalah
-       Cacat bawaan sejak lahir.
-       Kegagalan testis untuk turun ke kantong buah pelir (scrotum) sebelum pubertas.
-       Beberapa penyakit masa kanak-kanak dan penyakit lainnya, seperti penyakit gondong (mumps) yang terjadi pada usia dewasa.
-       Pemaparan berbahaya seperti sinar-x, radioaktivitas, beberapa zat kimia dan logam beracun, dan gas karbonmonoksida dari asap rokok dan knalpot mesin.
-       Beberapa gangguan genital, seperti jaringan parut (varikokel) yang dapat menyumbat saluran sperma, dan infeksi tuberkulosa pada prostat.
-       Kondisi panas di sekitar testis (biji kemaluan), misalnya karena pakaian yang terlalu ketat, obesitas, atau kondisi pekerjaan.
-       Faktor vitalitas umum yang tidak baik, misalnya kesehatan yang buruk, nutrisi yang tidak mencukupi (adekuat), tidak berolahraga, merokok, dan minum alkohol berlebihan.
-       Stres emosional
-       Tidak melakukan hubungan seksual (abstinensi) dalam waktu yang terlalu lama, dapat menimbulkan jumlah sperma abnormal.
(Syamsir Alam dan Iwan Hadibroto, 2007:37-38)
·           Usia
Berdasarkan penilitian yang ada maka jumlah dan kualitas sel spermatozoa akan menurun ketika pria berusia diatas 50 tahun. Perbedaan masing-masing individu sangat terkait erat dengan faktor genetik.
·           Hormon
Adanya gangguan fungsi hormonal yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisis sepeti hipogonadotropin atau hiperprolaktin dapat menjadi penyebab terjadinya infertilitas pada pria
·           Penyakit autoimun
Adanya antibodi terhadap spermatozoa dapat menurunkan kualitas sel spermatozoa.
·           Faktor genetik
Adanya kelainan kromosom atau kerusakan genetik dapat menyebabkan infertilitas pria.
·           Penyakit metabolik seperti diabetes melitus dapat menyebabkan infertilitas pria.
·           Keganasan atau kanker juga dapat mejadi penyebab infertilitas pria
(Andon Hestiantoro, dkk, 2008:31-32)
2.3.2    Faktor Wanita
·  Spasme tuba falopii (bermacam- macam penyebab, termasuk psikogenik) atau obstruksi (kelainan kongenital atau infeksi)
·      Gangguan getah serviks, malinformasi uterus, perkembangan endometrium yang kurang sempurna, hiperprotaktinemia, faktor endokrin yang menyebabkan kegagalan terjadinya menstruasi dan / atau ovulasi.
·           Endometriosis adalah istilah untuk menyebutkan kelainan jaringan endometrium yang tumbuh diluar diluar rahim. Jaringan abnormal tersebut biasanya terdapat pada ligamen yang menahan uterus, ovarium, tuba fallopi, rongga panggul,usus dan berbagai tempat lain. Sebagaimana jaringan endometrium normal,jaringan ini mengalami siklus yang menjadi respon terhadap perubahan hormonal sesuai siklus menstruasi perempuan.
 (Dr. Lyndon Saputra, 2009: 383)
·           Anoreksia nervosa
Adalah suatu gangguan kejiwaan dimana seseorang (umumnya remaja putri dan wanita muda) enggan makan karena alasan yang tidak masuk akal, yaitu takut gemuk. Akibatnya terjadinya penyusutan berat badan yang membahayakan, gangguan hormonal, dan berhenti haid pada masa subur (amenorea), bahkan dapat pula terjadi kematian.
·           Sumbatan pada saluran telur
Infertilitas dapat dikaitkan dengan gangguan lain pada organ reproduksi wanita, terasuk akibat infeksi penyakit menular sesual tertentu, sistitis (cystitis), dan sebagainya. Akibat kondisi yang disebut endometriosism menyebabkan peradangan dan terjadinya jaringan parut, yang selain mempengaruhi indung telur juga menyumbat saluran telur. Biasanya gangguan tersebut sering tidak langsung menunjukkan gejalanya, sehingga terabaikan. Kenyataannya infeksi saluran telur sekarang ini menjadi penyebab utama dari terjadinya penyebab kemandulan.
(Syamsir Alam dan Iwan Hadibroto, 2007:30-31)

·           Kegagalan implantasi embrio di rahim
Tumor (kista, kanker) atau jaringan fibrosa (fibroid, polip), dan pemaparan radiasi dosis tinggi dapat menghalangi terjadinya implantasi (penanaman) sel telur yang telah dibuahi di dinding rahim.
(Syamsir Alam dan Iwan Hadibroto, 2007:30-31)
2.3.3                    Faktor  lain:
a.         penyakit menular seksual tanpa pengobatan memadai.
b.        kebiasaan merokok yang dapat menyebabkan kualitas sperma menurun.
c.         kebiasaan minum- minuman keras.
d.        penggunaan NAPZA.
e.         usia pasangan yang semakin tua, yang dapat menyebabkan fertilitas menurun.
f.                 terdapat kolerasi antara frekuensi dan waktu coitus.
g.        terdapat infeksi pada organ reproduksi.
(Aprilia, Yesie. 2010)


2.4     Pemeriksaan Pasangan Infertilitas
2.4.1                Syarat- Syarat Pemeriksaan Infertilitas
Setiap pasangan infertil harus diperlakukan sebagai satu kesatuan. Itu berarti, kalau istri saja sedangkan suaminya tidak mau diperiksa, maka pasangan itu tidak diperiksa.
Adapun syarat- syarat pemeriksaan pasangan infertil adalah sebagai berikut:
a)        Istri berumur antara 20-30 tahun baru akan diperiksa setelah berusaha untuk mendapatkan anak selama 12 bulan. Pemeriksaan dapat dilakukan lebih dini apabila :
-        Pernah mengalami keguguran berulang.
-        Diketahui mengidap kelainan endokrin.
-        Pernah mengalami peradangan rongga panggul atau rongga perut.
-        Pernah mengalami bedah ginekologi.
b)        Istri berumur antara 31- 35 tahun dapat diperiksa pada kesempatan pertama pasangan itu datang ke dokter.
c)        Istri pasangan infertil yang berumur antara 36-40 tahun hanya dilakukan pemeriksaan infertilitas kalau belum mempunyai anak dari perkawinan ini.
d)       Pemeriksaan infertilitas tidak dilakukan pada pasangan infertil yang salah satu anggota pasangannya mengidap penyakit yang dapat membahayakan kesehatan istri atau anaknya.
(Sarwono, 2005: 500)

2.4.2                Pemeriksaan Masalah – Masalah Infertilitas
1.        Pemeriksaan mikroskopik
Bagi orang yang berpengalaman, memeriksa setetes air mani dibawah mikroskop sudah memungkinkannya menaksir konsentrasi, jenis gerakan dan morfologi spermatozoa dengan ketepatan yang tidak jauh berbeda dari kenyataan. Sel- sel radang menunjukkan adanya peradangan. Kadang-kadang tampak pula trikomonas vaginalis atau candida albicans. Air mani yang dibiarkan lama akan membentuk kristal spermin fosfat.
Kadang-kadang tampak pula pulau pulau aglutinasi spermatozoa, berkisar antara jarang sampai banyak. Terdapat 3 jenis aglutinasi: kepala dengan kepala, kepala dengan ekor, ekor dengan ekor. Spermatozoa dibagian luar aglutinasi itu biasanya masih tampak bergerak, akan tetapi dipusatnya sudah tidak bergerak lagi.
Air mani tanpa spermatozoa (azoospermia) atau sedikit sperma akan segera tampak pada pemeriksaan mikroskop. Sumbatan duktus dapat disingkirkan apabila tampak sel-sel muda yang bulat. Sebelum menyatakan tidak adanya sel-sel muda, sebaiknya air mani disentrifugasikan dahulu 3000 putaran per menit selama 5 menit, kemudian sedimennya diperiksa kemballi. Semua air mani yang azospermia, harus diperiksa akan adanya fruktosa yang dihasilkan oleh vesikula seminalis. Pada tidak tumbuhnya kedua vas deferens dan vesikula seminalis, air maninya tidak mengandung fruktosa  dan tidak dapat berkoagulasi setelah ejakulasi. Demikian pula kalau kedua duktus ejakulatoriusnya tersumbat atau pada ejakulasi retrogard.
( Sarwono, 2005 : 503 – 505)
2.        Uji ketidakcocokan imunologik
Uji kontak air mani dengan lendir serviks (sperm cervical mucus contact test- SCMC test) yang dikembangkan oleh kremer dan jager dapat mempertunjukkan adanya antibody local pada pria atau wanita.
( Sarwono, 2005 : 505)
3.        Uji pascasenggama
Walaupun uji Sims – Huhner atau uji pascasenggama telah lama dikenal di seluruh dunia, tetapi ternyata nilai kliniknya belum diterima secra seragam. Salah satu penyebabnya adalah karena belum adanya standarisasi cara melakukannya. Kebanyakan peneliti sepakat untuk melakukannya pada tengah siklus haid, yang berarti 1 - 2 hari sebelum meningkatnya suhu basal badan yang diperkirakan. Akan tetapi, belum ada kesepakatan berapa hari abstinensi harus dilakukan sebelumnya, walaupun kebanyakan menganjurkan 2 hari. Demikian pula belum terdapat kesepakatan kapan pemeriksaan itu dilakukan setelah senggama. Menurut kepustakaan, ada yang melakukannya setelah 90 detik sampai setelah 8 hari. Sebagaimana telah diuraikan, spermatozoa sudah dapat dampai pada lendir serviks segera setelah senggama, dan dapat hidup di dalamnya sampai 8 hari. Menurut Denezis uji pascasenggama baru dapat dipercaya kalau dilakukan dalam 8 jam setelah senggama. Perloff melakukan penelitian pada golongan fertil dan infertil, dan berkesimpulan tidak ada perbedaan hasil yang antara kedua golongan itu kalau pemeriksaannya dilakukan lebih dari 2 jam setelah senggama. Jika kesimpulan ini benar, maka uji pascasenggama dilakukan secepatnya setelah senggama. Davajan menganjurkan 2 jam setelah senggama, walaupun penilaian secepat itu tidak akan sempat menilai ketahanan hidup spermatozoa dalam lendir serviks.
Berapa banyak spermatozoa harus tampak dalam 1 LPB, belum terdapat kesepakatan pula. Jetre dan Glass menemukan peningkatan presentase kehamilan yang secara statistik bermakna kalau terdapat lebih dari 20 spermatozoa/LPB; dan tidak berbeda bermakna pada golongan dengan 1 – 5, 6 – 10 atau 11 – 20 spermatozoa/LPB.
Cara pemeriksaan : setelah abstinensi selama 2 hari, pasangan dianjurkanmelakukan senggama 2 jam sebelum saat ditentukan untuk datang ke dokter. Dengan spkulum vagina kering, serviks ditampilkan, kemudian lendir serviks yang tampak dibersihkan dengan kapas kering pula. Jangan menggunakan kapas basah oleh antiseptik karena dapat mematikan spermatozoa. Lendir serviks diambil dengan isapan semprit tuberkulin, kemudian disemprotkan keluar pada gelas objek, lalu ditutup dengan gelas penutup. Pemeriksaan mikroskopik dilakukan dengan lapangan pandangan besar ( LPB ).
( Sarwono, 2005 : 506 – 507)
4.        Uji In Vitro
a)        Uji gelas objek
Miller dan Kurzok pada tahun 1932 memakai teknik yang sangat sederhana untuk mengatur kemampuan spermatozoa masuk ke dalam lendir serviks. Caranya dengan menempatkan setetes air mani dan setetes lendir serviks pada gelas objek, kemudian kedua bahan itu disinggungkan satu sama lain dengan meletakkan sebuah gelas penutup diatasnya. Spermatozoa akan tampak menyerbu ke dalam lendir serviks, didahului oleh pembentukan phalanges air mani ke dalam lendir serviks. Menurut Perloff dan Steinberger,  pembentukan phalanges itu bukan merupakan kegiatan spermatozoa, melainkan fenomena fisik kalau dua cairan yang berbeda viskositas, tegangan permukaan dan reologinya bersinggungan satu sama lain di bawah gelas  penutup.
b)        Uji kontak air mani dengan lendir serviks
Menurut Kremer dan Jager, pada ejakulat dengan autoimunisasi, gerakan maju spermatozoa akan berubah menjadi terhenti atau gemetar di tempat kalau bersinggungan dengan lendir serviks. Perangai gemetar ditempat ini terjadi pula kalau air mani yang normal bersinggungan dengan lendir serviks dari wanita yang serumnya mengandung antibodi terhadap spermatozoa.
Kremer dab Jager melakukan uji tersebut dengan dua cara :
Cara pertama. Setetes lendir serviks praovulasi dengan tanda – tanda pengaruh esterogen yang baik dan pH lebih dari 7 diletakkan pada sebuah gelas objek di samping setetes air mani. Kedua tetesan itu dicampur dan diaduk dengan sebuah gelas penutup, yang kemudian dipakai untuk menutup camuran itu. Setetes mani yang sama diletakkan pada gelas objek itu juga, kemudian ditutup dengan gelas penutup. Penilaian dilakukan dengan membandingkan  motilitas spermatozoabdari kedua sediaan itu. Sediaan itu keudian di simpan ke dalam tatakan petri yang lembab, pada suhu kamar, selama 30 menit untuk kemudian diamati lagi.
Cara kedua. Setetes besar lendir serviks diletakkan pada sebuah gelas obyek, kemudian dilebarkan sampai diameternya 1 cm. Setetes air mani diletakkan di tengah – tengah lendir serviks itu, kemudian lendir serviks dan air mani di tutup dengan sebuah gelas penutup, sambil ditekan sedikit supaya air maninya dapat menyebar tipis diatas lendir serviks. Setetes air mani yang sama diletakkan pula pada gelas objek itu, kemudian ditutup dengan sebuah gelas penutup. Penilaian dilakukan seperti cara pertama
jika ini sangat berguna untuk menyelidiki adanya faktor imunologi apabila ternyata uji pascasenggama selalu negatif atau kurang baik, sedangkan kualitas air mani dan lendir serviks normal. Perbandingan banyaknyabspermatozoa yang gemetar di tempat, yang maju pesar dan yang tidak bergerak mungkin menentukan prognosis fertilisasi pasangan itu.

5.        Biopsi Endometrium
Barang kali tidak ada satu alasan yang paling penting untuk melakukan biopsi, kecuali untuk menilai perubahan khas yang terjadi pada alat yang dibiopsi itu. Gambaran endometriun itu merupakan bayangan cermin dari pengaruh hormon – hormon ovarium. Akan tetapi, sebgaimana juga berlaku bagi setiap prosedur kedokteran, keterangan yang ingin diperoleh harus seimbang dengan resiko melakukan prosedur itu.
Kapan biopsi itu dilakukan dari keterangan yang ingin diperoleh. Apabila ingin memperoleh keterangan tentang pengaruh esterogen atau yang lain yang bukan hormonal, maka biopsi endometrium dilakukan pada hari ke-14. Apabila yang ingin diketahui adalah peradangan menahun ( Tuberkulosis ), ovulasi atau neoplasia maka biopsinya dilakukan setelah ovulasi. Pada umunnya , waktu yang terbaik untuk melakukan biopsi adalah 5 – 6 hari setelah ovulasi yaitu sesaat sebelum terjadinya implantasi blastosis pada permukaan endometrium. Biopsi yang dilakukan sebelum hari ke-7 setelah ovulasi itu akan mengurangi kemungkinan terganggunya kehamilan yang sedang terjadi. Biopsi yang dilakukan dalam 12 jam stelah haid masih dapat menilai endometrium yang bersekresi, malahan granuloma tuberkulosis akan tampak lebih jelas. Walaupun biopsi ini maksudnya untuk menghindarkan kemungkinan terganggunya kehamilan, akan tetapi perdarahan hari pertama itu mungkin bukan haid melainkan perdarahan intervilus.
Tredway et al. Memperlihatkan adanya hubungan tepat antara perubahan endometrium yang terjadi dengan penanggalan yang dihitung mulai ovulasi. Pengetahuan ini sangat penting untuk mendiagnosis defek fase luteal. Moyer sangat menganjurkan pemakaian penganggalan yang dimulai pada hari pertama haid.
Defek fase luteal berarti korpus luteum tidak menghasilkan cukup progresteron. Diagnosisnya ditegakkan dengan kurva suhu basal badan, sitologi vagina hormonal, biopsi endometrium dan pemeriksaan progresteron plasma. Kalau kurva suhu basal badan memperlihatkanpeningkatan suhu yang hanya dapat dipertahankan kurang dari 10 hari, diagnosis defek fase luteal dapat ditegakkan. Menurut  Israel et al. , pemeriksaan progresteron plasma sekali pada fase luteal yang bernilai 3 ng/ml lebih dianggap sebagai patokan terjadinya ovulasi. Menurut Abraham et al., kalau 3 kali pemeriksaan progresteron pada 4 – 11 hari sebelum haid berjumlah 15 ng/ml lebih, hal itu haruslah dianggap sebagai patokan telah terjadinya ovulasi dengan fungsi korpus luteum yang normal.
Siklus haid dengan defek fase luteal tidak selalu berulang. Menurut Speroff et al., siklus haid dengan defek luteal yang berulang hanya terjadi pada kurang dari 4 % pasangan infertil. Oleh karena itu, indikasi pengobatannya hanya kalu defek fase luteal itu berulang.

6.        Histerosalpingografi
Sejak Rubin dan Carey melakukan histerosalpingografi untuk pertama kalinya, banyak pembaharuan telah terjadi dalam hal peralatan dan media kontras yang dipakai. Prinsip pemeriksaannya sama dengan pertubasi, hanya peniupan gas diganti dengan penyuntikan menia kontras yang akan melimpah ke dalam kavum peritonei kalau tubanya paten, dan penilaiannya dilakukan secara radiografik.
Kini alat yang dianggap terbaik utuk menyuntikkan media kontras ialah kateter pediatrik Foley nomor 8, sebgaimana diuraikan oleh Ansari, untuk menghindarkan perlukan dan perdarahan serviks, menghindarkan preforasi uterus, mengurangi rasa nyeri dan karena mudah mengatur sikap pasien. Kateter dimasukkan kedalam kavum uteri dengan bantuan klem, kemudian dipertahankan pada tempatnya dengan menyuntikkan 2 ml air. Setelah spekulum vagina dilepaskan, media kontras disuntikkan ke dalam kavum uteri secukupnya dengan pengawasan fluoroskopi. Untuk mendapat gambaran segmen  bawah uterus dan kanalis servikalis, balon dikempiskan sebentar sambil menyuntukkan media kontras. Keuntungan memakai madia kontras larut air ialah penyebarannya rata dalam kavum periotonei, cepat diserap ( dalam 60 menit ), menghindarkan kemungkinan terjadinya emboli, dan menimbulkan reaksi peritoneal yang tidak berarti.
Kadang – kadang terjadi kejang tuba, sebagai reaksi terhadap nyeri atau ketakutan sewaktu dilakukan histerosalpingografi, yang akan memberikan gambaran palsu seperti sumbatan. Usaha menghindarkannya ialah antara lain dengan obat nitrogliserin dibawah lidah, obat penenang, anestesi para servikal atau pemberian parenteral isoksuprin yang tidak selalu akan berhasil.
Histerosalpingografi yang dilakukan dengan baik dapat memberikan keterangan tentang seluk beluk kavum uteri, patensi tuba, dan kalau tubanya paten tentang peritoneumnya juga. Kalau memakai alat fluoroskopi penguat bayangan, setiap penyuntikan cairan kontras ke dalam kavum uteri dapat diikuti dengan seksama lewat layar televisi sehingga pemotretannya tidak membuta. Dengan teknik ini biasanya tidak lebih dari 3 potret yang dibuat yaitu potret pendahuluan, potret yang menggambarkan perlimpahan kontras ke dalam rongga perut dan potret 24 jam kemudian, kalau tubanya paten dan memakai kontras larut minyak, untuk memeriksa penyebarannya di dalam kavum peritonei. Pemotretan dari berbagai sudut tidak perlu karena tidak menambah pengetahuan, hanya akan menambah bahaya radiasi saja.
Kebolehan hiterosalpingografi memang tidak dapat disangkal, tetapi hanya dapat dilakukan di rumah sakit. Tidak jarang, wanita yang baru menjalani histerosalpingografi menjadi hamil. Khasiat terapeutik ini kalau memang ada, dapat diterangkan karena pemeriksaannya dapat membilas sumbatan – sumbatan tuba yang ringan atau menjadi kontras ( yodium ) yang berkhasiat bakteriostatik sehingga memperbaiki kualitas lendir serviks.
Pemakaian media kontras larut minyak pernah dikutuk karena lambat diserap, dapat menimbulkan granuloma, dan bahaya emboli. Akan tetapi, ternyata komplikasi itu dapat terjadi pula pada pemakaian media kontras larut air. Pembentukan granuloma ternyata lebih berhubungan dengan terdapatnya kelainan tuba sebelumnya daripada dengan jenis media kontras yang dipakai.
Saat percobaan dan indikasi kontra hipersalpingongafi sama dengan pertubasi. Pengulangan pemeriksaan histerosalpingografi yang tidak memuaskan akan menghadapkan pasien kepada bahaya radiasi yang tidak perlu, seandainya terdapat pemeriksaan lain yang lebih baik, misalnya laparoskopi. Laju endap darah yang senantiasa tinggi yang diduga karena peradangan alat – alat panggul, tidak serta – merta harus melaksanakan histerisalpingografi dengan segala kemungkinan bahaya radiasi, langsung saja dengan laparoskopi diagnostik.
( Sarwono, 2005 : 511 – 512 )
7.        Histeroskopi
Histeroskopi adalah peneropongan kavum uteri yang sebelumnya telah digelembungkan dengan media dekstran 32%, glukosa 5%, garam fisiologik, atau gas CO2. Dalam infertilitas, pemeriksaan histeroskopi dilakukan apabila terdapat :
a)         Kelainan pada pemeriksaan histerosalpingografi.
b)        Riwayat abortus habitualis.
c)         Dugaan adanya mioma atau polip submukosa.
d)        Perdarahan abnormal dari uterus.
e)         Sebelum dilakukan bedah plastik tuba, untuk menempatkan kateter sebagai splint pada bagian proksirnal tuba.
Histeroskopi tidak dilakukan kalau diduga terdapat infeksi akut rongga panggul, kehamilan atau perdarahan banyak uterus.
Pemeriksaan histeroskopi yang dapat langsung melihat kavum uteri dapat menghindarkan kesalahan diagnostik seperti yang dapat terjadi pada kuretase atau biopsi endometrium yang membuta. Lagi pula, melalui histeroskopi dapat dilakukan pembedahan ringan seperti melepaskan perlekatan, mengangkat polip dan mioma submukosa.
( Sarwono, 2005 : 512 – 513 )
8.        Pemeriksaan Hormonal
Hasil pemeriksaan hormonal dengan RIA harus selalu dibandingkan dengan nilai normal masing – masing laboratorium.
Pemeriksaan FSH berturut – turut untuk memeriksa kenaikan FSH tidak selalu mudah, karena perbedaan kenaikannya tidak sangat nyata, kecuali pada tengah – tengah siklus haid ( walaupun masih kurang nyata dibandingkan dengan puncak LH). Pada fungsi ovarium tidak aktif, nilai FSH yang rendah sampai normal menunjukkan kelainan pada tingkat hipotalamus atau hipofisis. Sedangkan nilai yang tinggi menunjukkan kelainan primernya pada ovarium.
Pemeriksaan LH setiap hari pada wanita yang berovulasi dapat sangat nyata menun jukkan puncak LH, yang biasanya dipakai sebagai patokan saat ovulasi. Akan tetapi, karena hipofisis mengeluarkan LH – nya secara berkala, penentuan saat ovulasi dengan pemeriksaan ini dapat keliru ± 1 hari. Kekeliruan ini dapat dikurangi dengan melakukan pemeriksaan LH serum atau urin beberapa kali setiap hari, yang tidak selalu mudah dilakukan. Penentuan saat ovulasi dengan pemeriksaan LH ini baru dapat diyakinkan kalau pemeriksaan berikutnya menghasilkan nilai yang lebih rendah dengan nyata. Pada fungsi ovarium yang tidak aktif, nilai LH yang rendah atau tinggi, interpretasinya sama dengan untuk FSH.
Pemeriksaan Estrogen serum atau urin dapat memberikan banyak informasi tentang aktivitas ovarium dan penentuan saat ovulasi. Kalau pemeriksaan ini tidak ditujukan untuk penentuan saat ovulasi yang tepat, pemeriksaannya cukup seminggu sekali. Nilai esterogen urin yang tetap di bawah 10 mikrogram/24 jam menunjukkan tidak adanya aktivitas ovarium. Nilai diatas 15 mikrogram/24 jam menunjukkan adanya aktivitas folikular ovarium. Pemeriksaan perangai sekresi esterogen dan pregnandiol dalam 4 minggu dapat mempertunjukkan adanya siklus anovulasi dengan ekskresi estrogen terus – menerus (20 – 50 mikrogram/24 jam ) atau dengan ekskresi esterogen yang berfluktuasi ( puncak 40 – 200 mikrogram/24jam ) atau dengan nilai prenandiol rendah ( kurang dari 1 mikrogram/24 jam ).
Pemeriksaan progresteron plasma atau pregnandiol urin berguna untuk menunjukkan adanya ovulasi. Terjadinya ovulasi akan diikuti oleh peningkatan progresteron, yang sudah dapat diukur mulai 2 hari sebelum ovulasi, akan tetapi sangat nyata dalam 3 hari setelah ovulasi. Nilainya 20 – 40 kali lebih tinggi daripada nilai pada fase folikular. Akan tetapi, ;puncak estrogen dan LH masih dapat terjadi, sekalipun siklusnya anovulasi. Oleh sebab itu, pemeriksaan estrogen dan LH yang ditujukan untuk mengetahui telah terjadinya ovulasi harus disertai pemeriksaan progresteron plasma atau pregnandiol urin kira – kira seminggu setelah ovulasi diperkirakan terjadi. Pregresteron plasma di atas 10 nanogram/ml atau pregnandiol urin di atas 2 mg/24 jam menunjukkan bahwa ovulasi telah terjadi. Nilai seperti itu di pertahankan kira – kira selama seminggu.
( Sarwono, 2005 : 516 – 517 )
9.        Laparoskopi Diagnostik
Laparoskopi diagnostik telah menjadi bagian integral terakhir pengolahan infertilitas untuk memeriksa masalah peritoneum. Pada umumnya untuk mendiagnosis kelainan yang samar, khususnya pada istri pasangan infertil yang berumur 30 tahun lebih, atau yang telah mengalami infertilitas selama 3 tahun lebih. Esposito menganjurkan agar laparoskopi diagnostik dilakukan 6 – 8 bulan setelah pemeriksaan infertilitas dasar selesai dilakukan. Lebih terperinci lagi, menurut Albano, indikasi untuk melakukan laparaskopi diagnostik adalah :
a)         Apabila selama 1 tahun pengobatan belum juga terjadi kehamilan.
b)        Kalau siklus haid tidak teratur, atau suhu basal badan monofasik.
c)         Apabila isteri pasangan infertil berumur 28 tahun lebih, atau mengalami infertilitas selama 3 tahun lebih.
d)        Kalau terdapat riwayat laparotomi
e)         Kalau pernah dilakukan histerosalpingografi dengan media kontras larut minyak.
f)         Kalau terdapat riwayat apendisitis.
g)        Kalau pertubasi berkali – kali abnormal.
h)        Kalau disangka endometrium.
i)          Kalau akan dilakukan inseminasi buatan.
Saat terbaik untuk melakukan laparoskopi diagnostik ialah segera setelah ovulasi. Segera setelah ovulasi akan tampak korpus rubrum, sedangkan sebelum ovulasi akan tampak folikel Graaf. Pada siklus haid 28 hari laparoskopi dilakukan antara hari ke-14 dan 21. Pada kesempatan ini dapat pula diperiksa biopsi endometrium, pregnandiol, 17-ketosteroid urin 24 jam dan fungsi tiroid. Pada siklus haid yang tidak berovulasi ( amenore ), laparoskopi dapat dilakukan setiap saat.
Cacat bawaan uterus biasanya didiagnosis dengan histerosalpingografi; dilakukan laparaskopi kalau akan meyakinkan uterus septus dari uterus ganda, dan untuk menilai kelayakan operasi metroplastik. Endometriosis dapat ditemukan pada 30% istri pasangan infertil dan kejadiannya akan lebih meningkat dengan beretambahnya usia istri. Kelainan tuba seperti hidrosalping tuba fimosis, perlekatan perituber, hanya dapat diyakini dengan laparoskopi diagnostik. Kelayakan untuk melakukan operasi plastik tuba dilakukan dengan laparoskopi diagnostik.
Kalau hasil laparoskopi sangat meragukan, dapat dilakuka pemeriksaan histeroskopi. Hasil positif palsu dapat terjadi pada hidroturbasi, karena larutan warna itu dapat lolos melalui suatu lubang pada dinding uterus sehingga dalam kavum douglasi tampak penggumpalan larutan warna. Hasil negatif palsu dapat terjadi karena kegagalan untuk dapat menggelembungkan uterus, yang berarti kegagalan untuk meningkatkan tekanan, agar larutan warna dapat mengalir lewat tuba.
Kalau pemeriksaan laparoskopi tidak dapat dilakukan karena banyak perlekatan, maka satu – satunya cara untuk memeriksa alat – alat rongga panggul ialah laparotomi.
( Sarwono, 2005 :519 – 520 )
10.    Sitologi Vagina Hormonal
Sitologi vagina hormonal menyelidiki sel – sel yang terlepas dari selaput lendir vagina, sebagai pengaruh hormon – hormon ovarium (estrogen dan progesteron). Pemeriksaan ini sangat sederhana, mudah dan tidak menimbulkan nyeri, sehingga dapat dilakukan secara berkala pada seluruh siklus haid.
Tujuan pemeriksaan sitologi vagina hormonal ialah :
a)         Memeriksa pengaruh estrogen dengan mengenal perubahan sitologik yang khas pada fase proliferasi.
b)         Memeriksa adanya ovulasi dengan mengenal gambaran sistologik pada fase luteal lanjut.
c)         Menentukan saat ovulasi dengan mengenal gambaran sitologik ovulasi yang khas.
d)        Memeriksa kelainan fungsi ovarium pada siklus haid yang tidak berovulasi.
Sitologi vagina hormonal tidak mengenal indikasi kontra. Walaupun demikian, pengenalan gambaran sitologi dapat dipersulit kalau terdapat perdarahan atau peradangan traktus genitalis. Pemeriksaan sitologi vagina sebagai berikut :
a)         Sebuah tablet nimorazol dimasukkan ke dalam vagina 2 hari sebelum setia kali pemeriksaan, agar sediaan tidak dikotori oleh sel – sel radang.
b)         Pemeriksaan direncanakan pada hari ke-8, 12, 18, dan 24 dari siklus haid.
c)         Pasien dilarang bersenggama, diperiksa dalam, atau membilas kedalam vagina, dalam 24 jam sebelum pemeriksaan.
d)        Dengan spukulum vagina yang bersih, fornises lateralis ditampilkan.
e)         Lendir vagina dari fornises lateralis itu diusap dengan spatel kayu atau plastik yang bersih, kemudian dioleskan pada sebuah gelas objek yang baru.
f)          Difiksasi dengan alkohol 95%.
g)         Diwarnai dengan pulasan harris-Shorr.
(Sarwono, 2005: 516)
Pria
·           Penentu kelainan pada pria harus dilakukan segera, karena kira- kira 40% kasus dapat ditemukan penyebabanya. Analisis faktor-faktor pada pria lebih murah dan mudah.
·           Anamnesis dan pemeriksaan lengkap (fisik, seksual, sosial, dan psikologik), pemeriksaan klinik genetalia untuk ukuran testis, varikokel, dan lain- lain.
·           Analisis semen termasuk volume semen (lebih dari 2 ml dengan lebih dari 20 jutaspermatozoa/ ml), motilitas ( lebih dari 40%, 4 jam setelah semen dikeluarkan) dan morfologi (60% spermatozoa harus mempunyai morfologi normal).
Wanita
·           Anamnesis dan pemeriksaan lengkap (fisik, seksual, sosial, dan psikologik), pemeriksaan pelvis untuk kelainan traktus genitalis.
·           Tes untuk ovulasi (pengukuran temperatur basal tubuh dan lain- lain).
·           Insuflasi tuba, histerosalfingografi, laparoskopi (kira- kira 30% penyebab infertilitas berkaitan dengan gangguan atau anomali tuba).
·           Pemeriksaan endokrin (kira- kira 20% infertilitas pada wanita disebabkan oleh gangguan hormonal).
·           Pemeriksaan getah serviks, biopsi endometrium (kira- kira 10% infertilitas pada wanita adalah akibat lingkungna serviks yang tidak menunjang).
(Dr. Lyndon Saputra, 2009: 383- 384)
2.5     Penanggulangan Beberapa Masalah Infertilitas
2.5.1              Air Mani yang Abnormal
Air mani disebut abnormal kalau pada tiga kali pemeriksaan berturut – turut hasilnya tetap abnormal. Nasihat terbaik bagi pasangan dengan air mani abnormal adalah melakukan senggama berencana pada saat – saat subur istri.
Adapun air mani abnormal yang masih dapat diperbaiki itu kalau disebabkan oleh varikokel, sumbatan, infeksi, defisiensi gonadotropin atau hiperprolaktinemia.
Verikokel
Motilitas spermatozoa yang kurang hampir selalu terdapat pada pria dengan varikokel. Menurut McLeod, motilitas spermatozoa yang kurang itu dapat ditemukan pada 90% pria dengan verikokel, sekalipun hormon gonad dan varikokelektomi tidak berhubungan dengan besar kecilnya varikokel. Adanya varikokel disertai motilitas spermatozoa yang kurang hampir selalu dianjurkan untuk dioperasi. Kira – kira dua pertiga pria dengan varikokel yang dioperasi akan mengalami perbaikan dlaam motilitas spermatozoanya.
Sumbatan Vasdifferen
Pria yang tersumbat vasnya akan mempertunjukkan azoospermia, dengan besar testikel dan kadar FSH yang normal. Dua tanda terakhir ini sangat konsisten untuk spermatogenesis yang normal. Operasi vasoepididimostomi belum memuaskan hasilnya. Walaupun 90% dari ejakulasinya mengandung spermatozoa, akan tetapi angka kehamilannya berkisar 5 – 30%.
Infeksi
Infeksi akut traktus genitalis dapat menyumbat vas atau merusak jaringan testis, sehingga pria yang bersangkutan menjadi steril. Akan tetapi infeksi yang menahun mungkin hanya menurunkan kualitas spermatozoa dan masih dapat diperbaiki menjadi seperti semula dengan pengobatan. Air mani yang selalu mengandung banyak lekosit, apalagi kalau disertai gejala disuria, nyeri pada waktu ejakulasi, nyeri punggung bagian bawah, patut diduga karena  infeksi menahun traktus genitalis. Antibiotika yang terbaik adalah yang akan terkumpul dalam traktus genetalis dengan jumlah besar, seperti eritromisisn, dimetil klortetrasiklin, dan trimetoprimsulfametoksazol. Nitrofurantoin janganpakai karena dapat menghambat spermatogenesis.
Defisiensi Gonadotropin
Walaupun penyebab infertilitas ini jarang sekali terjadi, akan tetapi sangat penting untuk diketahui ada tidaknya penyebab ini, karena pengobatannya dengan gonadotropin dapat mengembalikan fertilitasnya. Pria dengan defisiensi gonadotropin bawaan sering kali mengalami pubertas yang lambat, yang biasanya pernah mendapat pengobatan dengan testosteron. Kalau sudah diobati sebelumnya, tanda – tanda seks sekundernya biasanya tampak jelas. Kalu belum pernah mendapat pengobatan, air maninya biasanya azoospermia dengan volum yang rendah, tubuhnya jangkung, testikelnya kecil        ( kurang dari 4 ml )  mungkin juga terdapat ginekomastia. Pasien ini mungkin juga mengidap kelainan bawaan lain seperti, anosmia sebagian atau seluruhnya. Adanya hipogonadismus dengan anosmis mengacu kepada sindroma hipogonadismus-hipogonadotrofik            ( sindroma Kallman ).
Sebagian besar pasien ini memerlukan pengobatan dengan LH dan FSH. Biasanya dimulai dengan LH dalam bentuk HCG selama 3 bulan dengan dosis 1000 dan 3000 UI, dua atau tiga kali seminggu. Pengobatan ini akan merangsang pengembangan ciri – ciri seks sekunder, dan menambah besar testis. Libido seksualis, potensi dan volum ejakulat akan bertambah pula walaupun ejakulatnya tidak mengandung spermatozoa. Pada permulaan pengobatan dengan HCG, ada baiknya diperiksa kadar plasma testosteron 48 jam setelah penyuntikan. Menurut Rosenberg, kalau testosteron plasmanya tetap subnormal, besarnya atau frekuensi dosis obat itu harus ditambah.
Walaupun pada beberapa orang pengobatan dengan HCG saja dapat berhasil baik, akan tetapi biasanya memerlukan pengobatan HCG dan FSH untuk merangsang spermatogenesis. Preparat FSH biasa dipakai, yang juga mengandung LH ialah yang bersal dari urin. Satu ampulnya mengandung 75 UI FSH san 75 UI LH. Biasanya diperlukan 3 – 4 ampul setiap minggu, itu berarti antara 225 – 300 UI FSH setiap minggu, yang diberikan dibagi – bagi. Keperluan akan HCG yang diberikan dalam bentuk LH bersama FSH, ternyata sangat individual. Lama pengobatan bervariasi antara 4 bulan sampai 2 tahun, untuk mendapatkan spermatozoa dan ejakulatnya, oleh karena itu pengobatannya harus dimonitor dengan pemeriksaan air mani sebulan sekali. Pengobatan standard tidak mungkin dibuat.
Dengan ditemukannya GnRH untuk pemakaian dalam klinik, pengobatan sindroma Kallman memberikan harapan lebih banyak berhasil, akan tetapi hormon ini masih sangat mahal harganya.
Hiperprolaktinemia
Hiperprolaktinemia pada pria dapat mengakibatkan impoten, testikel yang mengecil dan kadang – kadang galaktorea. Analisis air mani biasanya normal atau sedikit berkurang. Akan tetapi, Segal, et al. Dan Saidi, et al., melaporkan adanya hubungan hiperprolaktinemia dengan oligospermia yang kalau diobati dengan dopamin agonis 2-bromo-alfaergo-kriptin dapat memperbaiki spermatogenesisnya.
( Sarwono, 2005 : 521 – 523 )
2.5.2              Uji pasca senggama yang abnormal
Disebabkan oleh saat pemeriksan yang tidak tepat, baik terlampau dini maupun terlamapau lambat dalam siklus haid. Sekalipun ada wanita yang fertil, terdapat kesempatan 2 hari saja untuk melakukan uji pascasenggama yang tepat, yaitu sekitar tengah siklus haidnya. Oleh karena itu, apabila diperoleh hasil uji pascasenggama yang abnormal, sebaiknya diulang beberapa kali lagi pada saat yang tepat.
Penyebab uji pascasenggama yang abnormal:
·      Air mani yang abnormal seperti azoospermia, oligospermia,kelainan morfologi spermatozoa yang tinggi atau leufaksi air mani yang lambat.
Hasil uji pascasenggama yang terus menerus abnormal harus menjadikan perhatian.
·      Bila hasil uji penetrasi sperma in vitro baik : berarti kurangnya kontak antara air mani dan lender serviks, seperti pada kelainan alat intravaginal yang kurang baik.
·      Bila hasil uji penetrasi sperma in vitro abnormal, sedangkan terdapat nonspermia dan sifat fisik kimia lendir serviks yang normal, mungkin seklai disebsbkan oleh faktor imunologi.
( Sarwono, 2005 : 523 – 524 )
2.5.3              Mioma uteri
Ada istri yang tidak dapat hamil dan satu-satunya kelainan yang dapat ditemukan adalah Mioma Uteri.  Mekanisme mioma uteri dapat menghambat terjadinya kehamilan belum diketahui. Mungkin disebabkan oleh tekanan pada tuba, distorsi atau elongsi kavum uteri, iritasi miometruim, atau torsi oleh mioma yang bertangkai. Waktu yang diperlukan untuk menjadi hamil setelah dilakukan miomektomi kira-kira 18 bulan.
( Sarwono, 2005 : 524 – 525 )
2.5.4              Masalah tuba yang tersumbat
Istri dengan riwayat infekasi pelvic yang berulang dapat dicoba dengan pemberian antibiotic dalam jangka panjang. Pemberian antibiotik secukupnya selang 6-12 bulan dapat lebih memungkinkan terjadinya potensi tuba. Terapi kimia pada tuberculosis pelvic yang sangat sedikit membawa hasil. Kalaupun ada, akan dihadapkan kepada kehamilan di luar kandungan yang sangat tinggi. Kemungkinan terjadinya kehamilan sangat tergantung kepada kerusakan yang ditimbulkan pada endosalping.
Indikasi pembedahan tuba: tersumbatnya seluruh atau sebagian tuba sebagaimana diperiksa dalam histerosalpingografi dan laparoskopi, tekukan tuba yang patologik, sakulasi tuba, perlekatan peritubular dan periovarial khususnya untuk membebaskan gerakan tuba dan ovarium.
Pembedahan tuba tidak dapat dilakukan kalau hasil analisis air mani suaminya abnormal dan penyakit pada istri yang tidak memperbolehkan dia hamil.
Tujuan pembedahan tuba: adalah  untuk memperbaiki  dan mengembalikan anatomi tuba dan ovarium seperti semula, dengan sangat memperhatikan kemungkinan gerakan otot dan silia tuba, sekresi tuba dan daya tangkap ovum yang efektif.
( Sarwono, 2005 : 525 – 527 )

2.5.5              Endometriosis
Adalah tumbuhnya kalenjar dan stroma endometrium yang masih berfungsi diluar tempatnya yang biasa, yaitu rongga uterus. Laparoskopi diagnostic pada isteri pasangan infertile, Cohen mendapatkan 23% mengidap penyakit itu.
Gejala dan tanda :
a.   Wanita dengan endometriosis ringan, dapat menderita nyeri nyeri panggul hebat, dan sebaliknya wanita dengan endometriosis hebat keluhannya dapat ringan sekali, nyeri panggul dalam bentuk dysmenorhea sering sekali dianggap sebagai gejala khas.
b.   Dispareunia
Bila penyakit telah menjalar ke ligamentum sakrouterina dan kavem douglasi
c.    Perdarahan abnormal dari uterus
Dara prahaid yang berwarna coklat dan infertilitas primer atau sekunder
d.   Pada periksa dalam terdapat benjolan-benjolan kecil pada ligamentum sakrouterina dan uterus retrofleksi atau adneksa yang sukar digerakkan
Terapi Endometriosis
a.    Menunggu sampai terjadi kehamilan sendiri
b.   Pengobatan hormonal
c.    Pembedahan konservatif
Apabila pengobatan ditujukan untuk infertilitas karena endometriosis, harus ada pertimbangan umur pasien, tahap penyakitnya, lama infertilitas, dan kehebatan keluhannya. Oleh karena itu, pada pasien yang sudah lanjut usia dan sudah lama infertilitasnya, sebaiknya dianjurkan untuk menempuh pembedahan keonservatif.
( Sarwono, 2005 : 527 – 528 )


2.5.6              Induksi ovulasi dengan klomifen sitrat
Pengobatan induksi ovulasi pada istri pasangan infertile yang tidak berovulasi berkisar antara klomifen sitrat, bromokriptin, dan gonadotropin dari manusia. Banyak pasien dengan oligomenorea atau amenorea kurang dari 12 bulan, biasanya akan berovulasi sendiri selagi dalam pemeriksaan, mungkin sekali akibat ketenangan yang diperolehnya setelah mereka memeriksakan diri. Dalam hal ini ovulasi dapat dipercepat dengan pemberian plasebo
Klomifen Sitrat merupakan obat pilihan pertama untuk pasien dengan siklus haid yang tidak berovulasi dan oligomenorhea, amenorrhea sekenuder yang kadar FSH, LH, dan prolaktinnya normal.
Terdapat empat kemungkinan hasil pengobatan Klomifen :
a.       Terjadinya ovulasi : pengobatan diulangi dengan dengan dosis yang sama
b.      Hanya terjadi pematangan folikel, mungkin dengan ovulasi yang terjadi lambat atau dengan defek korpus luteum : pengobatan diulangi dengan dosis yang sama, kalau tetap dosis ditingkatkan
c.       Terjadi pematangan folikel tanpa terjadinya ovulasi : pengobatan diulangi dengan dosis yang sama ditambah suntikan HCG (3000-5000 ui) selama 5-7 hari setelah dosis klomifen terakhir dimakan
d.      Tak ada reaksi sama sekali : dosis klomifen ditingkatkan setiap siklus, dimulai dengan 100 mg perhari selama 5 hari dan berakhir dengan dosis maksimal 200 mg perhari selama lima hari.   
( Sarwono, 2005 : 528 – 530 )                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

2.6     Masalah yang Timbul pada Infertilitas
2.6.1    Masalah Pada Laki - Laki
1.        Masalah air mani
        Air mani ditampung dengan jalan masturbasi langsung ke dalam tabung gelas bersih yang bermulut lebar (atau gelas minum), setelah abstinensi 3 – 5 hari. Sebaiknya penampungan air mani itu dilakukan di rumah pasien sendiri, kemudian dibawa ke laboratorium dalam 2 jam setelah dikeluarkan. Air mani yang dimasukkan ke dalam kondom dahulu, yang biasanya mengandung zat spermatisid, akan mengelirukan penilaian motilitas spermatozoa.

Karakteristik air mani :
a)         Koagulasi dan likuefaksi.
Air mani yang diejakulasikan dalam bentuk cair akan segera manjadi “agar” atau koagulum, untuk kemudian melikuefaksi lagi dalam 5 – 20 menit menjadi cairan yang agak pekat guna memungkinkan spermatozoa bergerak dengan leluasa. Proses koagulasi dan likuefaksi ini diatur oleh enzim. Semua faktor likuefaksi telah dapat dipisahkan dari air mani normal, yang ternyata merupakan enzim proteolitik dengan berat molekul 33.000. enzim itu terbukti dapat melikuefaksikan air mani yang tidak dapat berlikuefaksi.
b)        Viskositas.
Setelah berlikuefaksi, ejakulat akan menjadi cairan homogen yang agak pekat, yang dapat membenang kalau dicolek dengan sebatang lidi. Daya membenangnya dapat mencapai 3 – 10 cm. Makin panjang membenangnya, makin tinggi viskositasnya. Pengukuran viskositas seperti itu sangat subjektif.
Pengukuran viskositas yang lebih tepat ialah dengan pipet Eliasson, volumnya 0,1 ml yang berkalibrasi 0,005 ml dan 0,1 ml. Air mani dihisap sampai tanda 0,1 ml, kemudian tekanan isapnya dilepaskan. Waktu yang diperlukan sejak tekanan isapnya dilepas sampai menjatuhkan setetes air mani dicatat dengan stopwatch. Viskositas normal memerlukan waktu 1 – 2 detik. Viskositas tinggi lebih dari 5 detik.
Pada umumnya viskositas tinggi tidak menimbulkan masalah infertilitas, kecuali kalau pada pemeriksaan tampak spermatozoa seperti bergerak dalam lumpur atau bergerak di tempat. Menurut Tjioe dan Oentoeng tidak terdapat korelasi langsung antara viskositas tinggi air mani dan gerakan buruk spermatozoa pada kadar spermatozoa lebih dari 60 jta/ml. Akan tetapi, pada kadar spermatozoa kurang dari 60 juta/ml viskositas tinggi air mani itu sangat menghambat gerakan spermatozoa.
c)         Rupa dan bau.
Air mani yang baru diejakulasikan rupanya putih kelabu seperti agar – agar. Setelah berlikuefaksi menjadi cairan, kelihatannya jernih atau keruh, tergantung dari konsentrasi spermatozoa yang dikandungnya. Baunya langu, seperti bau bunga akasia.
d)        Volume.
Setelah abstinensi selama 3 hari, volume air mani berkisar antara 2,0 – 5,0 ml. Volume kurang dari 1 ml atau lebih dari 5 ml biasanya disertai kadar spermatozoa rendah. Pada volum kurang dari 1,5 ml sesungguhnya baik untuk dilakukan inseminasi buatan suami ( IBS ) karena volume yang kurang itu tidak akan cukup menggenangi lendir yang menjulur dari serviks sehingga  dapat merupakan masalah infertilitas.
Pada ejakulasi-terbagi ( split ejaculate ), 90% dari ejakulat pertama mengandung konsentrasi, viskositas, gerakan dan kadang – kadang morfologi spermatozoa yang lebih baik daripada ejakulat kedua. Sisanya kadang – kadang sama saja, atau malahan sebaliknya.
e)         PH.
Air mani yang baru diejakulasikan pHnya berkisar antara 7,3 – 7,7 yang bila dibiarkan lebih lama, akan meningkat karena panguapan CO2-nya. Apalagi pH lebih dari 8, hai itu mungkin disebabkan oleh peradangan mendadak kelenjar atau saluran genital, sedangkan pH yang kurang dari 7,2 mungkin disebabkan oleh peradangan menahun kelenjar tersebut. Sekret kelenjar postrat pH-nya lebih rendah dari 7.
f)         Fruktosa.
Fruktosa air mani adalah hasil vesikula seminalis yang menunjukkan adanya rangsangan androgen. Fruktosa terdapat pada semua air mani, kecuali pada :
-       Azoospermia karena tidak terbentuknya kedua vas deferens. Air maninya tidak berkoagualasi, segera setelah ejakulasi karena vesikula seminalisnya pun tidak terbentuk;
-       Kedua duktus ejakulatoriusnya tertutup, dan
-       Keadaan luar biasa dari ejakulasi retrograd, dimana sebagian kecil ejakulat yang tidak mengandung spermatozoa sempat keluar.
Setiap air mani yang azoospermia harus diuji secara rutin akan adanya fruktosa. Dengan jalan ini setiap kecurigaan tidak adanya vasa dapat lebih diyakinkan, tanpa harus melakukan eksplorasi skrotum. Ada tidaknya koagulasi segera setelah ejakulasi harus di periksa dalam 5 menit setelah ejakulasi.
( Sarwono, 2005 : 501 – 502 )
2.6.2    Masalah  Pada Perempuan
1.        Masalah Serviks
Walaupun serviks merupakan sebagian dari uterus, namun artinya dalam reproduksi manusia harus diakui pada abad kesembilan belas. Sims pada tahun 1868 adalah orang pertama yang menghubungkan serviks dengan infertilitas, melakukan pemeriksaan lendir serviks pascasenggama, dan melakukan inseminasi buatan. Baru beberapa lama kemudian Huhrer memperkenalkan uji pasca senggama yang dilakukan pada pertengahan siklus haid.
Serviks biasanya mengarah ke bawah – belakang, sehingga berhadapan langsung dengan dinding belakang vagina. Kedudukannya yang demikian itu memungkinkannya tergenang dalam air mani yang disampaikan pada forniks posterior.
Kanalis servikaslis yang dilapisi lekukan – lekukan seperti kelenjar yang mengeluarkan lendir, sebagian dari sel – sel epitelnya mempunyai silia yang mengalirkan lendir serviks ke vagina. Bentuk servikalis seperti itu memungkinkan ditimbun dan dipeliharanya spermatozoa motil dari kemungkinan fagositosis, dan juga erjaminnya penyampaian spermatozoa ke dalam kanalis servikalis secara terus menerus dalam jangka waktu lama.
Migrasi spermatozoa ke dalam lendir serviks sudah dapat terjadi pada hari ke-8 atau ke-9 mencapai puncaknya pada saat – saat ovulasi, kemudian terhambat pada 1-2 hari setelah ovulasi. Spermatozoa sudah dapat sampai pada lendir 1 ½ - 3 menit setelah ejakulasi. Spermatozoa yang tertinggal dalam lingkungan vagina yang lebih dari 35 menit tidak lagi mampu bermigrasi ke dalam lendir serviks. Spermatozoa motil dapat hidup dalam lendir serviks sampai 8 hari setelah senggama.
Infertilitas yang berhubungan dengan faktor serviks dapat disebabkan oleh sumbatan kanalis servikalis, lendir serviks yang abnormal, malposisi dari serviks atau kombinasinya. Terdapat berbagai kelainan anatomi serviks yang dapat berperan dalam infertilitas, yaitu cacat bawaan ( atresia ), polip serviks, stenosis akibat trauma, peradangan ( servisitis menahun ), sinekia                 ( biasanya bersamaan dengan sinekia intrauterin ) setelah konisasi, dan inseminasi yang tidak adekuat. Pernah dipikirkan bahwa vaginitis  yang disebabkan oleh trikomonas vaginalis dan Kandida albikan dapat menghambat motilitas spermatozoa. Akan tetapi perubahan pH akibat vaginitis ternyata tidak menghambat motilitasnya. Gnarpe dan Friberg memperoleh lebih banyak T-Mikroplasma pada biakan lendir serviks istri infertil dari pada yang fertil, walaupun laporan lainnya ternyata tidak demikian.
(Sarwono,2005:505 – 506)


2.        Masalah Vagina
Kemampuan menyampaikan air mani ke dalam vagina sekitar serviks perlu untuk fertilitas. Masalah vagina yang dapat menghambat penyampaian ini ialah adanya sumbatan atau peradangan. Sumbatan psikogen disebut vaginismus atau dispareunis, sedangkan sumbatan anatomic dapat karena bawaan atau perolehan. Vaginitis karena Kandida albikans atau Trikomonas vaginalis hebat dapat merupakan masalah, bukan karena antispermisidalnya, melainkan antisanggamanya.
Sobrero menemukan spermatozoa di dalam lender serviks dalam 90 detik sejak diejakulasikan, dan Bedford yang menghancurkan semua spermatozoa dalam vagina kelinci 5 menit sejak diejakulasikan mencatat bahwa penghancuran itu sama sekali tidak menghalangi terjadinya kehamilan. Itulah sebabnya mengapa vaginitis tidak seberapa menjadi masalah infertilitas.
(Sarwono,2005:505)
3.        Masalah Uterus
Spermatozoa dapat ditemukan dalam tuba fallopii manusia secepat 5 menit setelah inseminasi. Dibandingkan dengan besar spermatozoa dan jarak yang harus ditempuhnya, kiranya tidak mungkin migrasi spermatozoa berlangsung hanya karena gerakannya sendiri. tidak disangkal, kontraksi vagina dan uterus memgang peranan penting dalam transportasi spermatozoa ini. Pada manusia, oksitosin tidak berpengaruh terhadap uterus yang tidak hamil akan tetapi prostaglandin dalam air mani dapat membuat uterus berkontraksi secara ritmik. Ternyata, prostaglandinlah yang memegang peranan penting dalam transportasi spermatozoa ke dalam uterus dan melewati penyempitan pada batas uterus dengan tuba itu. Ternyata pula, uterus sangat sensitive terhadap prostaglandin pada akhir fase proliferasi dan permulaan fase sekresi. Dengan demikian, kurangnya prostaglandin dalam air mani dapat merupakan masalah infertilitas.
Masalah lain yang dapat mengganggu transportasi spermatozoa melalui uterus ialah distorsi kavum uteri karena sinekia, mioma, atau polip ; peradangan endometrium, dan gangguan kontraksi uterus. Kelainan-kelainan tersebut dapat mengganggu dalam hal implantasi,, pertumbuhan intrauterine, dan nutrisi serta oksigenisasi janin.
(Sarwono,2005:508-509)
4.        Masalah Tuba
Frekuensi factor tuba dalam infertilitas sangat bergantung pada populasi yang diselidiki. Peranan factor tuba yang masuk  akal ialah 25-50%. Denan demikian , dapat dikatan factor tuba paling sering diteukan dalam masalah infertilitas. Oleh karena itulah , penilaian patensi tuba dianggap sebagai salah satu pemeriksaan terpenting dalam pengelolaan infertilitas.
Partubasi atau uji robin, bertujuan mamariksa patensi tuba dengan jalan meniupkan gas co2 melalui kanula atau kateter foley yang dipasang pada kanalis servikallis. Apabila kanallis servikouteri dan salah satu atau kedua tubanya paten , makma gas akan mengalir bebas kedalam kavum peritonei. Patensi tuba akan dinilai dari catatan tekanan aliran gas sewaktu dilakukan peniupan. Insuflator apapun yang dipakai, kalau tekanan gasnya naik dan bertahan sampai 200 mmHg, tentu terdapat sumbatan tuba. Kalau naiknya hanya sampai 80- 100 mmHg, salah satu atau keduanya tubanya pastilah paten. Tanda lain yang menyokong potensi tuba ialah terdengarnya pada auskultasi suprasimphisis tiupan gas masuk ke dalam kavum peritonei seperti “bunyi jet” atau nyeri bahu segera setelah pasien dipersilahkan duduk sehabis pemeriksaan akibat terjadinya penggumpalan gas di bawah diafragma.
Kehamilan yang belum disingkirkan, peradangan alat kelami, perdarahan uterus dan kuretase yang baru dilakukan merupakan indikasi kontra pertubasi. Adanya kehamilan dapat mengakibatkan keguguran kehamilan, sedangkan adanya peradangan dapat meluas. Peradangan uterus dan kuretase yang baru dilakukan dapat mengakibatkan emboli udara atau sumbatan tuba karena tertiupnya udara ke dalam pembuluh darah, dan bekuan-bekuan darah ke dalam tuba. Saat yang terbaik untuk pertubasi ialah setelah haid bersih dan sebelum ovulasi, atau pada hari ke-10 siklus haid. Petubasi tidak dilakukan setelah ovulasi karena dapat mengganggu kehamilan yang mungkin telah terjadi. Lagipula, endometrium pada masa luteal itu menebal yang dapat mengurangi kelancaran aliran gas. Terdapat cara pemeriksaan lain yang lebih dapat dipercaya, seperti histero salpingografi atau laparoskopi.
( Sarwono, 2005 : 513)
5.        Masalah Ovarium
Eteksi ovulasi merupakan bagian integral pemeriksaan invertilitas karena kehamilan tidak mungkin terjadi tanpa ovulasi. Ovulasi yang jarang terjadi dapat menyebabkan infertilitas. Deteksi tepat ovulasi kini tidak seberapa penting lagi setelah diketaui spermatozoa dapat hidup dalam lender serviks 8 hari. Deteksi tepat ovulasi baru ditemukan kalau akan dilakukan inseminasi buatan, menentukan saat senggama yang jarang dilakukan, atau kalau siklus haidnya sangat panjang. Bagi pasangan-pasangan infertile yang bersenggama teratur cukup dianjurkan senggama 2 hari sekali pada minggu saat ovulasi diharapkan akan terjadi. Dengan demikian, nasihat senggama yang terlampau ketat tidak diperlukan lagi. Selain kehamilan atau diteemukannya ova pada pembilasan tuba. Pemeriksaan ovulasi manapun masih dapat mengalami kesalahan. Pengamatan korpus luteum secara langsung merupakan pemerikasaan yang dapat dipercaya, akan tetapi pemeriksaannya dengan jalan laparoskopi itu tidak mungkin dilakukan secara rutin. Walaupun demikian, terdapat beberapa cara pemeriksaan dimana seorang pinikus dapat mendeteksi ovulasi atau mendiagnosis anovulasi dengan ketepatan yang layak. Siklus haid yang tertaur dan lama haid yang sama biasanya merupakan siklus haid yang berovulasi. Menurut Ogino, haid berikutnya akan terjadi 14 kurang lebih 2 hari seetelah ovulasi. Siklus haid yang tidak teratur, dengan nam haid yagn tidak sama, sangat munhgkin disebabhabn anovulasi. Ameenore hampir selalu disertai kegagalan ovulasi.
Ovulasi kadang-kadang ditandai oleh nyeri perut bawah kiri atau kanan, pada kira-kira pertengahan siklus haid ini di anggap sebagai tanda ovilasi, yang telah dibuktikan kebenaran oleh Wharton dan henriksen dengan jalan laparotomi.
Saat-saat ovulasi kadang-kadang disertai keputihan, akibat pengeluaran lender servikc berlebihan, dan kadang-kadang disertai pula oleh perdarahan sedikit. Ketegangan jiwa, atau nyeri payudara prahaid seringkali terjadi pada siklud haid yang berovulasi.
(Sarwono,2005: 514)

2 comments:

Terima kasih atas Feed Back Anda (^,^)a